Нейрохирургическое отделение ГБУ РМЭ «Йошкар-Олинская городская больница»

Спондилолистезы

Спондилолистез - смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему.

Появление cпондилолистеза связывают с патологическими изменениями межпозвоночного диска, которые часто развиваются при наличии дефекта в межсуставном участке дуги позвоночника - спондилолизе. Спондилолистез встречается чаще в нижнем поясничном отделе позвоночника на уровне IIII-V позвонков, в редких случаях - на уровне CVI-VII позвонков.
По наиболее распространенной классификации Мейердинга различают 4 степени смещения позвонка, определяемых на рентгенограмме в боковой проекции. При I степени задний край тела сместившегося позвонка сдвинут до 1/4 по отношению к нижележащему позвонку, при II степени - до 1/2 при III степени - до 3/4 при IV степени - от 3/4 до полного смещения позвонка. V степень - полное смещение тела позвонка кпереди от нижележащего (спондилоптоз).


Различают нестабильный и стабильный cпондилолистез. При нестабильном cпондилолистезе взаимоотношения между сместившимся и нижерасположенным позвонками зависят от позы больного, при стабильном cпондилолистезе изменения позы больного не сказываются на взаимоотношении позвонков.


Выделяют:  

Диспластический cпондилолистез, обусловленный пороком развития основания крестца и задней стенки крестцового канала или пластинки дуги L V (реже L IV) позвонка (может отсутствовать дефект в межсуставной части дуги); спондилолизный cпондилолистез вызванный медленно возникающим дефектом типа перелома от усталости в удлиненной межсуставной части дуги и остро возникающим дефектом в межсуставной части дуги: дегенеративный, или инволютивный. Спондилолистез, зависящий от межпозвоночной нестабильности (без дефекта в межсуставной части дуги); травматический cпондилолистез в результате перелома суставных отростков или межсуставной части дуги; патологический cпондилолистез возникающий при таких заболеваниях как артрогрипоз, Педжета болезнь и др.
Диспластический cпондилолистез развивается у детей и подростков на фоне постепенного удлинения межсуставного участка дуги и трансформации суставных отростков крестца (вплоть до полного их отсутствия) и отклонения кзади нижних суставных отростков сместившегося позвонка. При выраженном пороке развития дуги нижних поясничных позвонков и задней стенки крестцового канала смещение может достигать III-V степени.
Спондилолизный cпондилолистез возникает в любом возрасте, причем смещение в детском и подростковом возрасте обычно не превышает I степени, а у взрослых - II степени.
Дегенеративный, или инволютивный, cпондилолистез чаще наблюдается в пожилом и старческом возрасте при отсутствии дефекта в межсуставном участке дуги позвонка. При этой форме cпондилолистеза нижние суставные отростки сместившегося позвонка отклоняются кзади, а верхние суставные отростки нижерасположенного позвонка - кпереди. Чаще этот вид cпондилолистез отмечается при увеличении грудного кифоза и поясничного лордоза.

 

Клиника

Клинически cпондилолистез проявляется умеренными или выраженными болями в поясничной, крестцовой, копчиковой областях, нижних конечностях. Локализация болей зависит от уровня смещения позвонка и возраста больного. Боли в поясничной области у больных зрелого возраста нередко сочетаются с болями в грудном и шейном отделах позвоночника, в области крестцово-подвздошных суставов.  Болезненность усиливается при разгибании поясницы, сидении, хождении и движениях.

Вовлечение в патологический процесс нервных корешков, спинного мозга и седалищного нерва. Данное явление наблюдается при наличии тяжелой степени заболевания. Вследствие этого развивается нарушение чувствительности, в ногах появляется тяжесть.

Характерные признаки:

  • наличие уступа (углубления) над остистым отростком сместившегося позвонка; 

  • углубленный поясничный лордоз; 

  • усиленный грудной кифоз; 

  • наклон таза вперед в начальной стадии заболевания; 

  • в запущенном случаях, при напряжении мышц, выпрямляющих позвоночник, развивается «вертикальный таз» — симптом «горделивого лобка»: 
    признак «укороченного туловища» — признак «телескопа», ему соответствует значительное смешение, и признак поперечной складки живота; 

  • признак "линии Шумахера»; вершину большого вертела соединяют с верхней передней подвздошной остью и мысленно продлевают эту линию вперед; в начальной стадии заболевания пупок будет либо на этой линии, либо немного ниже ее; при тяжелых степенях спондилолистеза пупок располагается на 10—12 см ниже этой линии; 

  • признак «вожжей»; 

  • укорочение вертикали ромба Михаэлиса (остистый отросток Lv + верхние задние подвздошные ости + переход крестца в копчик): 
  • признак «плоской спины», определяется при наклоне туловища вперед; 

  • атрофия ягодичных мышц — «сердцевидные мышцы»; 
  • контрактура сгибателей голени; 
  • признак полусогнутых коленных суставов или «признак старой лошади» . 

  • паходка канатоходца— больной ставит стопы вовнутрь; 

  • выраженная пульсация брюшной части аорты; 

  • признак «внутреннего порога» при пальцевом исследовании влагалища или прямой кишки: 
    боль при пальпации через живот и при пальпации остистых отростков в области спины.