Виды повреждений периферических нервов
Разделяют повреждения периферических нервов по отношению к окружающей среде на закрытые и открытые.
Подобные повреждения могут возникать при переломах костей, вывихах в суставах, сдавлении нервных стволов гематомой, металлическими осколками или костными отломками, костной мозолью, рубцами, при огнестрельных ранениях и т. д.
Полный анатомический перерыв нерва с разрывом аксонов, эпиневрия, периневрия и эндоневрия приводит к полному выпадению функции нерва.
Частичное повреждение нерва при его сдавлении с нарушением проводимости аксонов сопровождается валлеровской дегенерацией (процесс разрушения участка аксона), при частичной сохранности эндоневрия, периневрия, эпиневрия возможна спонтанная регенерация.
Контузия или сотрясение нерва с его временной блокадой не приводит к валлеровской дегенерации. Возможно спонтанное восстановление функции нерва в течение 2 недель.
На месте тяжелого повреждения нерва формируется соединительнотканный рубец, в образовании которого принимают участие соединительнотканные элементы периневрия и эпиневрия, а также размножающиеся леммоциты, которые растут из центрального и периферического концов поврежденного нерва. Концевые отделы осевых цилиндров центрального отрезка нерва врастают в периферический отрезок. Считается общепризнанным, что прорастание аксонов в периферический отрезок происходит в среднем со скоростью 1 мм/сут. Анатомический перерыв нервного ствола со значительным расхождением концов или же непреодолимым препятствием между двумя его отрезками (грубые рубцы, осколки костей, инородные тела) обычно влечет за собой образование невромы. Последняя может возникнуть и после ушиба нерва и кровоизлияния в ствол нерва, даже при отсутствии анатомического перерыва нервного ствола.
Вид повреждения нервного ствола в основном влияет на прогноз и выбор хирургического и (или) консервативного способа лечения.
Прогноз при закрытых повреждениях обусловлен протяженностью травмы оболочек нерва. Самопроизвольное восстановление проводимости повреждения нервов может наступить, если непрерывность оболочек после ушиба сохранилась.
При закрытых повреждениях по тракционному (растяжение) типу нервные стволы могут быть растянуты, разделены и (или) разорваны на большом протяжении и на разных уровнях, а при закрытых повреждениях плечевого сплетения нервы могут оказаться вырванными из межпозвонковых отверстий, а корешки — оторванными интрадурально из передних и задних рогов спинного мозга.
В большинстве случаев при подобных повреждениях, если не произошло разъединения пучков, наблюдается самопроизвольное восстановление проводимости нервов. Оперативное вмешательство на нервах при переломах, как правило, показано после так называемого «оправданного выжидания», срок которого колеблется в пределах 3—4 месяцев.
Ишемические повреждения нервов в результате туго наложенной гипсовой повязки, длительного сдавления или полного перерыва магистральных сосудов, особенно с кровоизлиянием в межмышечные промежутки, часто сопровождаются нарастающим отеком конечности. Нервные стволы, независимо от того ранены они или нет, могут оказаться сдавленными в окружающих тканях. При длительном сохранении сдавления наступает некроз всех или части нервных стволов на протяжении участка максимального сдавления, или они становятся обескровленными и истонченными на большом протяжении.